page1
ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ
& ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ
ΔΗΜΟΣ ΒΑΡΗΣ ΒΟΥΛΑΣ ΒΟΥΛΙΑΓΜΕΝΗΣ
Βουλιαγμένη, / /2015
α/α προτεραιότητας:
ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Όνομα:
Επώνυμο:
Όνομ. Πατρός:
Ημερ. Γέννησης:
Α.Φ.Μ.:
Αρ.Αστ.Ταυτ.:
Περιοχή-Τ.Κ:
Οδός:
Τηλ.Επικοινωνίας:
(Σταθερό)
κινητό:
Ήδη εγγεγραμμένο μέλος στο
Κ.Α.ΠΗ
Νέα εγγραφή
ΕΠΙΘΥΜΩ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΑΣΧΩ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «ΑΘΛΗΣΗ & ΤΡΙΤΗ
ΗΛΙΚΙΑ» ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ:
ΒΟΥΛΑΣ (ΠΝΕΥΜΑΤΙΚΗ ΕΣΤΙΑ, ΖΕΦΥΡΟΥ 2)
ΒΟΥΛΙΑΓΜΕΝΗΣ (ΔΑΚ ΒΟΥΛΙΑΓΜΕΝΗΣ, ΑΓΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΥ 2)
ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ ή ΠΑΘΟΛΟΓΟ
Την καταθέτω μαζί με την αίτησή μου
Θα την καταθέσω την 1
η
ημέρα της συμμετοχής μου στο πρόγραμμα
Ο/Η Αιτών/ ούσα
(υπογραφή)
“ΑΘΛΗΣΗ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ”
ΑΘΛΗΣΗ & ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ 2015